「聴こえ」レンタルサービス退会フォーム

ミライスピーカーレンタルサービスをご利用いただきまして誠にありがとうございます。
退会手続きについては、下記の手順でお手続きを完了させてください。

ステップ1)下記退会フォームに必要事項を入力の上、送信してください。
ステップ2)レンタル商品一式を、お届けした段ボールに入れて、指定の返送用伝票にて弊社までお送りください。
ステップ3)弊社にレンタル商品一式が到着・検品完了した時点で、退会手続きが完了となります。

※毎月25日までに退会手続きが完了した場合、当月での解約が可能となります。なお、レンタル料金の日割りでの払い戻しはいたしませんので、あらかじめご了承ください。 

1.ご使用者について

■ご利用になる方の年齢
■ご使用者の聴こえの状況

■補聴器の使用の有無

2.製品について

■退会の理由(複数選択可)

上記の質問で「その他」を選択された方は、よろしければ詳細をご記入ください